*QuelquesChosesケルクショーズ FAX オーダーシート　★ＦＡＸ番号 　0743-63-7476★
このページをプリントアウトして記入欄へご記入の上、送信してください。　
お客様に確認して頂く為、お見積、納期等をご連絡致します。お問い合わせ等もにも、お気軽にご利用下さい。
　左の印刷ボタンをクリックすると印刷できます。　Ａ４サイズで印刷してご使用ください。
　ご注文商品　平成　　年　　月　　日　
商品コード
商品名
数量
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　お客様情報

　ご氏名

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　フリガナ 　
　年　　　齢 　　　　　　　　　　　歳
　郵便番号 　
　ご住所 　
　電話番号 　
　FAX番号 　
　e-mail 　
　お支払い方法　（左のチェックボックスにチェックをいれて下さい。）

　□銀行振込　　　　　　　　□郵便振替　　　　　　　
　□佐川急便・e-collect代引き（お買い物合計が\2,000以上からご利用頂けます）
　詳しい内容については通信販売についてのページをお読みになってください。
　送料はお客さま負担とさせて頂きます。（5000円以上のご注文で送料無料※一部地域は除く）
　料金は、ご注文頂く個数（サイズ）・地域によって違いますので確認メールにてお知らせ致します。

　お返事のご連絡方法　（こちらからの折り返しのご連絡方法をご指定下さい）
　□　FAX　（　午前　・　午後　・　夜間　）　　　□　e-mail　 ※電話でのお返事は基本的に行わないものとします。
　ご指定の配達先（上記と異なる場合は、以下にご記入下さい）
　ご氏名（貴社名） 　
　フリガナ 　
　郵便番号 　
　住所 　
　電話番号 　
　配達ご希望日及び時間帯（配達日時を保証するものではございませんので予めご了承下さい）
　□　配達日指定　　　　月　　　日　　　　□　指定無し
　□　午前中　　　□　正午〜１５時　　　□　１５時〜１８時　　　□　１８時〜２１時　　　　□指定なし
　ご質問・ご要望